Међутим, овај стресни одговор можда није довољан да побољша еволуцију пацијената са релативном инсуфицијенцијом надбубрежне жлезде. Вермес ет ал. Они су пријавили само пролазно повишење нивоа кортикотропина током критичне болести, док ниво кортизола остаје повишен. Ова парадоксална дисоцијација између нивоа кортизола и кортикотропина примећена је и у другим стресним стањима.
Поред алтернативних активатора производње кортизола, као што су проинфламаторни цитокини, друго објашњење повећања кортизола са супресијом кортикотропина могло би бити мања разградња кортизола.
Главни начини чишћења кортизола су јетра (кроз редуктазе А-прстена ) и бубрег (кроз 11п-хидроксистероид дехидрогеназу тип 2 , који претвара кортизол у кортизон). Ова разградња кортизола компензује се његовом регенерацијом из кортизона, путем 11п-хидроксистероид дехидрогеназе типа 1 (11п-ХСД1) у јетри и масном ткиву. Регулација ових ензима је сложена.
С друге стране, код критично болесних пацијената високи ниво циркулирајућих жучних киселина могао би имати снажну супресијску моћ експресије и активности ензима који метаболизирају кортизол.
Аутори постулирају да се метаболизам кортизола смањује током критичне болести, доприносећи дуготрајној хиперкортизолемији која погодује негативним повратним информацијама кортикотропина.
Методе
Да би се проценили најважнији ензими који метаболизују кортизол, тестирано је 5 аспеката њиховог метаболизма код 158 пацијената на одељењу интензивне неге (ИЦУ), који су упоређени са 64 контроле:
а) дневни ниво кортикотропина и кортизола;
б) клиренс кортизола у плазми, метаболизам и производња током инфузије стероидних хормона обележених деутеријумом као трагача;
ц) плазма клиренса од 100 мг хидрокортизона;
д) ниво метаболизма кортизола у урину и
е) нивое месна РНА (мРНА) и протеина у јетри и масном ткиву.
Резултати
Утврђено је да је ниво кортизола у циркулацији код пацијената примљених на ИЦУ био виши него у контролних група, док је ниво кортикотропина нижи. У болесника је производња кортизола била за 83% већа, са смањеним клиренсом> 50% током инфузије трагача, а такође и након примене 100 мг хидрокортизона.
Сви ови фактори представљали су пораст нивоа кортизола у плазми за фактор 3, 5 у поређењу са контролама. Промјена клиренса кортизола је такође била у корелацији са нижим одговором кортизола на стимулацију кортикотропином. Смањење метаболизма кортизола повезано је са смањеном инактивацијом кортизола у јетри и бубрезима, о чему сведоче количине мокраћног кортизола, кинетички трактори и оцена узорака биопсије јетре.
Коментари
У овом истраживању, повишен ниво кортизола код критично болесних пацијената само је делимично објасњен 83% повећањем производње кортизола, у поређењу са контролама. Пошто су нивои кортикотропина били парадоксално ниски у групи пацијената, сумња се у постојање механизама који зависе од оси хипоталамике-хипофизе и надбубрежне жлезде. Аутори су потврдили да је промена клиренса кортизола допринела хиперкортизолемији, што је ефекат већ примећен у студијама спроведеним 1950-их, пре примене УТИ.
Смањење клиренса кортизола може се објаснити супресираним нивоима редуктаза А прстена и 11 п-ХСД2. У другим околностима у којима је метаболизам кортизола смањен, као што је урођени недостатак 11а -ХСД2, негативне повратне информације са оси хипоталамике-хипофизе и надбубрежне жлезде резултирају компензационом регулацијом испод секреције кортизола, с нижим нивоима кортикотропина и атрофија адренокортикала. Повишен ниво кортизола и производња код пацијената лечених у УТИ-ју одражавају присуство сталних подражаја излучивања кортизола.
У присуству ниских нивоа кортикотропина, објашњење може бити повећана осетљивост на кортикотропин. Међутим, аутори сматрају да се ово чини немогућим током критичне болести, с обзиром на то да одговор кортизола на стимулацију кортикотропином није повећан. Највероватније, кажу, постоје и друге супстанце, попут неуропептида, катехоламина или цитокина, посебно зато што су нивои цитокина били врло високи и позитивно су повезани са производњом кортизола.
Улога цитокина је такође поткрепљена открићем да су само пацијенти са израженом инфламацијом имали виши ниво производње кортизола у односу на контролу, док је клиренс кортизола потиснут без обзира на упални статус. Аутори наводе да је код пацијената са смањеним клиренсом кортизола потребно још истражити да ли је адренокортикална атрофија повезана са трајним смањењем активације кортикотропинских рецептора у ћелијама адренокортикала.
Међутим, напомињу, овај механизам би објаснио високу учесталост нестабилности надбубрежне васкуларне супстанце код хируршких пацијената са продуженом критичном болешћу, "што је подржано нашим запажањем да су пацијенти који су барем реаговали на стимулацију кортикотрофином имали производњу и нижи клиренс кортизола, упркос сличном базалном нивоу кортизола, у поређењу с другим пацијентима. "
Иако свака засебна студија то указује, потврђивање налаза употребом вишеструких приступа помаже у доношењу закључака. Излучивање кортизола у урину било је повишено код критично болесних болесника, али су нивои метаболита кортизола били нормални или ниски упркос повећаној производњи кортизола; Овај се образац прилично разликује од образаца Цусхинговог синдрома.
У критично болесних количина, количина метаболита кортизола у мокраћи указује на мању активност редуктаза А-прстена и нето сузбијање прелаза са кортизола у кортизон. Ова интерпретација је потврђена ниским нивоом мРНА и протеина и ниском активношћу редуктаза А прстена у узорцима биопсије јетре.
Аутори жале што нису имали узорке бубрега за квантификацију нивоа од 11 п -ХСД2, али код критично болесних пацијената, студија са стабилним изотопима показала је измену продукције кортизона, што указује да је активност 11? -ХСД2 била потиснута
С друге стране, активност протеина 11? -ХСД1 и ензима у биопсијским узорцима и стварање кортизола Д3 ин виво нису измењене, тако да је немогуће да измењена регенерација кортизола из Кортизон представља одређену улогу код пацијената. "Иако теоретски хипоперфузија органа који метаболизују кортизол може смањити разградњу кортизола", кажу аутори, "овај фактор не објашњава наша открића.
Насупрот томе, познато је да су жучне киселине конкурентни инхибитори и супресори транскрипције ензима који метаболизирају кортизол. Ова опажања код пацијената и животиња са колестазом објашњавају инхибицију метаболизма глукокортикоида жучним киселинама.
Негативна корелација између експресије и активности редуктаза А прстена и нивоа циркулирајуће жучне киселине указује да код критично оболелих пацијената висок ниво жучних киселина може смањити метаболизам кортизола, хипотеза коју тек треба да потврди друге истраге. "
Међу ограничењима њихове студије, истраживачи спомињу:
Прво, могло би бити идеално документовати све промене у једној популацији пацијената што није било могуће, делимично из етичких разлога. Ипак, они тврде, упоређено је 5 група пацијената, а резултати свих студија потврдили су њихову хипотезу о смањењу разградње кортизола.
Друго, узорци биопсије добијени су код обдукција, што је могло довести до грешака. Међутим, кажу, смањен клиренс кортизола примећен је и код пацијената који су преживели.
Ови налази имају клиничке последице.
"Наши подаци показују да низак одговор кортизола на стимулацију кортикотропина не одражава нужно адреналну инсуфицијенцију."
Постојање хиперкортизолемије током критичне болести која је последица смањења разградње кортизола „модификује наше знање о одговору на стрес“.
Нижа инактивација кортизола може бити важна не само за повећање нивоа његове циркулације, већ и за повећање нивоа кортизола и активности у виталним ткивима која изражавају инхибиторне ензиме. Али у пракси подаци показују да су "дозе стреса" хидрокортизона (200 мг / дан), које се користе за замену производње кортизола код критично болесних пацијената са сумњом на инсуфицијенцију надбубрежне жлезде, на минус 3 пута већи.
Напокон, кажу, „наши подаци указују да низак одговор кортизола на стимулацију кортикотропином не одражава нужно адреналну инсуфицијенцију, јер производња кортизола код критично болесних пацијената није субнормална и сузбијање клиренса кортизола одржава хиперкортизолемија. "Због тога би наши резултати могли да објасне зашто су испитивања која истражују ефекат свакодневног давања 200 мг хидрокортизона код пацијената са сепсом (заснована на ниском одговору кортизола на стимулацију кортикотропином) дала је опречне резултате. "
Коначно, аутори закључују да се код критично болесних болесника примљених на ИЦУ ненормални ниво кортизола у крви може објаснити смањењем метаболизма. Овај налаз има потенцијалне импликације на дијагнозу адреналне инсуфицијенције и њено лечење код пацијената примљених на ИЦУ.
Извор: ввв.ДиариоСалуд.нет
