Варфин

1 таблета садржи 3 мг или 5 мг натријум варфарина. Таблете садрже лактозу.

поступак

Антикоагулантни лек. Делује као антикоагулант компетитивно блокирајући смањење витамина К и његовог 2,3 епоксида на витамин КХ2. Витамин КХ2 је неопходан да би неки протеини коагулације који зависе од витамина К (фактори протромбинског комплекса ВИИ, ИКС и Кс) били карбоксилирани гама-глутаминском киселином и да би се постигла активност коагулације. Протеин Ц и његов кофактор протеин С, природни инхибитори коагулације који зависе од витамина К, такође су погођени овим. Инхибирањем конверзије витамина К, препарат доводи до тога да јетра производи и излучује делимично карбоксилиране и декарбоксилиране протеине коагулације. Варфарин постоји као два изомера: С-варфарин је пет пута снажнији од Р-варфарина. Варфарин се брзо и потпуно апсорбује. За протеине плазме везан је 98-99%. Р-варфарин се метаболише нпр. помоћу ЦИП1А2, ЦИП3А4 и карбонил редуктазе, док С-варфарин готово у потпуности метаболише полиморфни ензим ЦИП2Ц9. Т0,5 Р-варфарин је 37-89 сати, док је у случају С-варфарина 21-43 сата. 90% оралне дозе се излучује урином, углавном као метаболити. Након прекида лечења варфарином, ниво протромбина се нормализује након око 4-5 дана.

Дозирање

Усмено. Циљни опсег вредности ИНР током оралне антикоагулације у превенцији тромбоемболијских компликација након протезе вентила је 2,5-3,5, за остале индикације 2,0-3,0. Одрасли. Код пацијената са нормалном телесном тежином и спонтаним ИНР од 1,2, или код пацијената са поремећајем или који примају лекове који утичу на ефикасност, препоручена почетна доза је 5 мг варфарина (*) током 2 узастопна дана; Лечење се наставља како је доле описано на основу резултата ИНР 3. дана лечења. Дан 1-2: 10 мг / дан или 5 мг / дан (*). 3. дан - 4,0 ИНР: један слободан дан. Дан 4-6. - ИНР 4,5: два дана одмора, затим 1,5 мг / дан. Од 7. дана терапије - ИНР 1,1-1,4: повећати недељну дозу варфарина за 20%; ИНР 1,5-1,9: повећати недељну дозу варфарина за 10%; ИНР 2,0-3,0: одржавати дозу; ИНР 3,1-4,5: смањити недељну дозу за 10%; ИНР> 4,5: ниже дозе до утврђивања ИНР ИНР. Одређивање ИНР врши се свакодневно док се не добије стабилна циљна вредност, обично 5 до 6 дана након почетка примене. Интервали између узастопних одређивања ИНР се затим продужавају недељно, на крају достижући интервале од 4 недеље. Ако постоје велике флуктуације вредности ИНР или ако пацијент има болести јетре или поремећаје који утичу на апсорпцију витамина К, интервали између следећих мерења морају бити краћи од 4 недеље.Додавање нових лекова или укидање постојећих лекова захтева чешће праћење ИНР. У дуготрајној терапији, врши се прилагођавање недељне дозе варфарина према горе наведеним смерницама. Ако доза захтева прилагођавање, следеће одређивање ИНР треба извршити 1 или 2 недеље након промене. Након овог периода, интервали мерења могу се продужити на предвиђене 4 недеље. Деца. Лечење варфарином се не препоручује код новорођенчади због ризика од истовременог недостатка витамина К. 1. дан - ИНР 1,0-1,3: утоварна доза 0,2 мг / кг. Дан 2-4 (период засићења) - ИНР 1,1-1,3: поновна утоварна доза; ИНР 1,4-3,0: 50% дозе за пуњење; 3,1-3,5 ИНР: 25% дозе за пуњење; ИНР> 3,5: задржати до ИНР Третман одржавања - ИНР 1,1-1,4: повећати недељну дозу варфарина за 20%; ИНР 1,5-1,9: повећати недељну дозу варфарина за 10%; ИНР 2,0-3,0: одржавати дозу; ИНР 3,1-3,5: смањити недељну дозу за 10%; ИНР> 3,5: задржати до ИНР. Заказани хируршки третман: одредити ИНР недељу дана пре планиране хирургије. Зауставите варфарин 1-5 дана пре операције; ако имате висок ризик од тромбозе, дајте поткожну профилактичку терапију хепарином са ниском молекуларном тежином. Прекините терапију варфарином пре операције: 5 дана када је ИНР> 4,0; 3 дана када ИНР 3.0-4.0; 2 дана када ИНР 2.0-3.0. Одредите ИНР увече пре поступка и примените 0,5-1 мг вит., Орално или интравенозно. К, ако је ИНР> 1,8. Размотрите потребу за нефракционисаном инфузијом хепарина или профилактичким нискомолекуларним хепарином током дана операције. Наставити са давањем СЦ ниског молекуларне тежине хепарина 5-7 дана након операције паралелно са поново уведеним варфарином.Наставите са уобичајеном дозом одржавања варфарина увече истог дана након мањег хируршког захвата; након велике операције, применити варфарин од дана почетка ентералне исхране. Посебне групе пацијената. Старији пацијенти захтевају ниже дозе од млађих пацијената (одрасли). Пацијенти са бубрежним оштећењем могу захтевати ниже или веће дозе варфарина у зависности од њихових основних здравствених стања. Пацијенти са оштећењем јетре могу захтевати ниже дозе варфарина. Оштећење јетре може појачати ефекте варфарина инхибирањем синтезе фактора коагулације и смањењем метаболизма варфарина. Пажња. Таблете се могу поделити у једнаке дозе.

Индикације

Лечење и превенција дубоке венске тромбозе и плућне емболије. Секундарна превенција инфаркта миокарда и превенција тромбоемболијских компликација (периферни мождани удар или емболија) након инфаркта миокарда. Превенција тромбоемболијских компликација (мождани удар или емболија у периферној циркулацији) код пацијената са атријалном фибрилацијом, патологијом вентила или после протетских срчаних залистака.

Контраиндикације

Преосетљивост на варфарин или неку од помоћних супстанци. Тенденција крварења (вон Виллебрандова болест, хемофилија, тромбоцитопенија, дисфункција тромбоцита). Тешка инсуфицијенција јетре и цироза. Нелечени или неконтролисани високи крвни притисак. Недавно интракранијално крварење. Услови који предиспонирају интракранијално крварење као што су анеуризме церебралних артерија. Тенденција честог пада због неуролошког стања или других здравствених промена. Хируршки захвати у подручју у.у.н. или око. Стања која предиспонирају крварење у гастроинтестиналном тракту или уринарном тракту, нпр. Компликације гастроинтестиналног крварења, дивертикулитис или рак у анамнези. Инфективни ендокардитис или перикардијални излив. Деменција, психоза, алкохолизам и други услови код којих усклађеност пацијента можда није задовољавајућа и где се антикоагулантна терапија не може безбедно применити. Истовремена употреба кантариона (Хиперицум перфоратум). И тромесечје и трајем 4 недеље трудноће.

Превентивне мере

Ако је потребан брз антикоагулантни ефекат, треба започети лечење хепарином; Лечење хепарином се затим наставља започињањем лечења варфарином током 5 до 7 дана, све док се не постигне ИНР који одржава циљне вредности најмање 2 дана. Код пацијената са урођеним недостатком протеина Ц или протеина С, први корак је употреба хепарина како би се избегла кумаринска некроза; истовремено, почетне дозе варфарина не смеју прелазити 5 мг; Лечење хепарином треба наставити 5-7 дана како је горе описано. Посебну пажњу треба обратити на употребу препарата код старијих пацијената (јетрени метаболизам варфарина, као и стварање фактора згрушавања, успорава се код старијих, што лако може довести до прекомерног терапијског ефекта варфарина). Хипертиреоза, повишена температура, декомпензована инсуфицијенција циркулације и отказивање јетре могу повећати ефекат варфарина. Ефекат може бити мањи код хипотироидизма. Код бубрежне инсуфицијенције и код нефротског синдрома повећава се слободна фракција варфарина у крви, што у зависности од коморбидитета може довести до смањења или повећања дејства варфарина. У свему наведеном У тим случајевима треба пажљиво пратити клинички статус пацијента и ИНР. Калцифилаксија је ретка васкуларна калцификација са синдромом некрозе коже повезана са високим морталитетом. Стање се углавном примећује код пацијената са завршном фазом бубрежне болести на дијализи или код пацијената са познатим факторима ризика као што су недостатак протеина Ц или С, хиперфосфатемија, хиперкалцемија или хипоалбуминемија. Ретко су забележени случајеви калцифилаксије код пацијената који су узимали варфарин, такође без доказа о бубрежној болести. Ако се дијагностикује калцифилакса, треба започети одговарајуће лечење и размотрити заустављање пацијента од варфарина. Вађење зуба се обично може изводити са ИНР од 2-2,2; у осталим хируршким захватима треба бити опрезан и ИНР прилагодити одговарајућој вредности за поступак. Драстичне промене у прехрамбеним навикама током лечења треба избегавати јер садржај витамина К у храни може ометати лечење варфарином (фактори који могу утицати на лечење укључују: прелазак на вегетаријанску исхрану, врло рестриктивну исхрану, депресију, повраћање, дијареју, масну дијареју или малапсорпцију од других узроци). Ако се током терапије варфарином догоди крварење, треба сумњати на локалне узроке, без обзира на тренутну вредност ИНР. Објављени су изоловани подаци о појави резистенције на варфарин (изузетно ретко); овим пацијентима је потребно 5 до 20 пута веће дозе да би се добио терапијски одговор. Ако је пацијентов одговор на варфарин лош, треба искључити друге вероватније узроке: неусаглашеност пацијента, интеракције са лековима или храном и лабораторијске грешке. Захтеви за одговор и дозирање варфарина зависе, између осталог, од из генетске варијације у генима ЦИП2Ц9 и ВКОРЦ1; у зависности од генотипа пацијента, можда ће бити потребно прилагођавање дозе; сиромашни метаболизатори (ЦИП2Ц9) захтевају нижу почетну дозу и дозу одржавања. Постоји висок ризик од интеракција лекова када се варфарин користи истовремено са другим лековима, биљним препаратима и дијететским суплементима, па се препоручује повећано праћење терапијског одговора на варфарин када се започињу или укидају други лекови током терапије варфарином. Због садржаја лактозе, лек се не сме користити код пацијената са наследном интолеранцијом на галактозу, недостатком Лапп-ове лактазе или малапсорпцијом глукозе-галактозе.

Нежељена активност

Често: крварење, мучнина, повраћање, дијареја. Ретки: кумаринска некролиза епидермиса, синдром љубичастог прста (варфарин треба прекинути, лезије на кожи обично полако нестају). Веома ретко: васкулитис, калцификација трахеје, пролазно повећање ензима јетре, холестатски хепатитис, пролазна алопеција, осип, приапизам, алергијске реакције (обично осип), холестеролска емболија. Непознато: калцифилакса.

Трудноћа и дојење

Варфарин пролази кроз плаценту; је контраиндикована током првог тромесечја трудноће (примећен је ризик од тератогених ефеката, примећен је фетални варфарин синдром и малформације ЦНС-а) и током последње 4 недеље трудноће (повећан ризик од крварења мајке и фетуса и повећан фетални морталитет, посебно током порођаја). Ако је могуће, употребу варфарина треба избегавати током читаве трудноће; у посебним околностима, лекар специјалиста може размотрити такав третман. Варфарин не прелази у мајчино млеко; може се користити током лактације.

Интеракције

Варфарин је мешавина енантиомера: Р-варфарин се углавном метаболише ЦИП1А2 и ЦИП3А4, док се С-варфарин углавном метаболише ЦИП2Ц9. Подлоге или инхибитори ЦИП1А2, ЦИП2Ц9 или ЦИП3А4 (нпр. Амиодарон или метронидазол) могу повећати концентрацију варфарина у крви и ИНР, повећавајући ризик од крварења; током комбиноване терапије можда ће бити потребно смањити дозу варфарина и повећати надзор; По прекиду комбиноване терапије, ниво варфарина у крви ће пасти са ризиком од субтерапијског нивоа. Индуктори ЦИП1А2, ЦИП2Ц9 или ЦИП3А4 (нпр. Антиепилептици или анти-туберкулозни лекови) могу смањити концентрацију варфарина у крви и ИНР, смањујући ефикасност варфарина; можда ће бити потребно повећати дозу варфарина и повећати праћење током комбиноване терапије; По прекиду истовремене терапије, доћи ће до повећања нивоа варфарина у крви са ризиком од надтерапеутског нивоа (ефекат индуктора може трајати неколико недеља након завршетка лечења). Одређени лекови могу утицати на апсорпцију или ентерохепатичну циркулацију варфарина, на пример холестирамин. Варфарин се може избацити из везивања за протеине у плазми, повећавајући тако слободну фракцију, што доводи до повећања метаболизма и елиминације варфарина, што доводи до смањења његовог ефекта, осим ако пацијент има хепатичну инсуфицијенцију. Лекови који утичу на тромбоците и примарну хемостазу (нпр. Ацетилсалицилна киселина, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол и већина нестероидних антиинфламаторних лекова) и високе дозе пеницилина могу изазвати фармакодинамичку интеракцију и предиспонирати пацијента на озбиљне компликације крварења. Анаболички стероиди, азапропазон, еритромицин и неки цефалоспорини инхибирају директну производњу фактора коагулације зависне од витамина К и повећавају ефекат варфарина. Висок унос витамина К у исхрани ограничава ефекте варфарина. Инхибирана апсорпција витамина К, укључујући због дијареје може повећати ефекат варфарина. Пацијенти са неадекватним дијеталним витамином К зависе од витамина К2 који производе бактерије у цревима; код ових пацијената многи антибиотици могу смањити производњу витамина К2, што доводи до повећања ефекта варфарина. Конзумација великих количина алкохола код пацијената са инсуфицијенцијом јетре повећава ефекат варфарина. Хинин у тоничним напицима такође може појачати ефекте варфарина. Сок од бруснице и други производи од бруснице могу повећати ефекте варфарина, па избегавајте конзумацију ових производа док користите варфарин. Ако пацијенту треба периодични аналгетички третман док је на терапији варфарином, парацетамол или опиоиди се препоручују као лекови. Лекови који појачавају дејство варфарина: НСАИЛ, антикоагуланти, декстропропоксифен, парацетамол (ефекат постаје очигледан након 1-2 недеље непрекидне употребе), трамадол, амиодарон, пропафенон, кинидин, амоксицилин, азитромицин, цефалексин, цефамазол, цефурмазол, цефурметазол , левомицетин, ципрофлоксацин, кларитромицин, клиндамицин, доксициклин, еритромицин, гатифлоксацин, грепафлоксацин, изониазид, латамоксеф, левофлоксацин, метронидазол, моксифлоксацин, налидиксична киселина, норфлоксазол-сулфат-амино-сулфат итраконазол, кетоконазол, миконазол (такође и орални гел), алопуринол, сулфинпиразон, капецитабин, циклофосфамид, етопозид, флуороурацил, флутамид, ифосфамид, лефлуномид, месна, метотрексат, сулофенур, тамоксифозифенин, протагонга, бензопротексин. , безафибрат, клофибрат, фенофибрат, флувастатин, гемфиброзил, ловастатин, симвастатин, витамин А, витамин Е, карбоксуридин, хлорал хидрат, кодеин, дисулфирам, етакринска киселина, флувоксамин, вакцина против грипе, алфа и бета интерферон, фенитоин, прогуанил, кинин, (анаболички андрогени хормони) стероидни хормони штитна жлезда, троглитазон, валпроична киселина, зафирлукаст, биљни препарати који садрже гинко (Гинкго билоба), бели лук (Аллиум сативум), ангелику (Ангелица синенсис, садржи кумарине), папају (Царица папаја) или жалфију (Салвиа милтиоррхиза, смањује елиминацију варфарина). Постоје извештаји који сугеришу да носкапин, попут глукозамина, без обзира да ли се примењује са хондроитин сулфатом или не, може повећати ИНР код пацијената који примају варфарин. Лекови који смањују ефекте варфарина: клоксацилин, диклоксацилин, флуклоксацилин, нафцилин, рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон, азатропин, циклоспорин, меркаптопурин, митотан, барбитурати, клордиазепоимид амин, клордиалепоимидамин амин, хлордиазепоимид амин , витамин Ц, биљни препарати који садрже гинсенг (Панак спп.), кантарион (Хиперицум перфоратум) - биљни препарати који садрже кантарион не треба комбиновати са варфарином; ефекат индукције ензима може трајати до 2 недеље након престанка лечења кантарионом; ако већ узимате кантарион, проверите ИНР и престаните узимати кантарион, пажљиво надгледајте ИНР, јер се он може повећати заустављањем кантариона, можда ће бити потребно прилагодити дозу варфарина. Конзумација хране која садржи витамин К током лечења варфарином треба да буде што је могуће равномернија. Најзаступљенији извори витамина К су зелено поврће и лишће, као што су: листови амаранта, авокадо, броколи, прокулица, купус, уље репице, лист ароније, власац, коријандер, кора краставца (али не краставац без коже), ендивија (радич), лишће купуса савојског купуса, киви, листови зелене салате, листови нане, сенф, маслиново уље, першун, грашак, ораси од пистације, љубичасте морске алге, листови спанаћа, млади лук, соја, сојино уље, листови чаја (али не и чај ), репа или поточарка. Пушење може повећати клиренс варфарина, а пушачима ће бити потребна мало већа доза од непушача; с друге стране, одвикавање од пушења може повећати ефекте варфарина - пажљиво праћење ИНР током одвикавања од стране тешког пушача је императив. Варфарин може појачати ефекте оралних антидијабетичких лекова названих сулфонилуреа.

Цена

Варфин, цена 100% ПЛН 28,44

Препарат садржи супстанцу: Варфарин